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はじめに、あなたのことを
教えてください

説明会でご案内する内容を、一人ひとりに合わせてお伝えするためにお伺いしています。 入力は3ステップ、2分ほどで終わります。

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あと2ステップ

ご本人について

はじめに、基本的なことを教えてください。差し支えない範囲で大丈夫です。

必須
必須

ひらがなでご記入ください。

生年月日(西暦)必須
必須
任意

お医者さんから伝えられている診断名があれば、差し支えない範囲でご記入ください。

障害者手帳必須

ご記入いただいた内容は、説明会でのご案内のためにお伺いしています。答えにくい項目は、説明会で直接おたずねいただいても大丈夫です。